Duomenys apie darbų ar renginio vietą:
apskritis,
savivaldybė,
kelią prižiūrinti valstybės įmonė „Klaipėdos regiono keliai“,
(magistralinio, krašto, rajoninio)
kelio Nr.
(kelio pavadinimas, kilometras, kuriame bus atliekami darbai)
Statinio ar renginio projektas dėl darbų kelio juostoje ar kelio apsaugos zonoje patvirtintas ir suderintas:
(nurodomos institucijos, derinimo sąlygos, derinimo data)
Mokestis už eismo ribojimą sumokėtas:
(įmokos suma, mokesčio sumokėjimą patvirtinantis dokumentas)
Statybos ar renginio darbų pobūdis ir technologija:
(trumpas aprašymas)
Apylankos schema
(kada ir kas suderino su policija, kelio savininku, Valstybine kelių transporto inspekcija prie
Susisiekimo ministerijos ar valstybinės reikšmės automobilių kelius prižiūrinčia valstybės įmone
(arba Lietuvos automobilių kelių direkcija prie Susisiekimo ministerijos))
Statybos ar renginio darbų vykdytojas
(juridinio asmens pavadinimas, adresas, įmonės kodas atsakingo asmens vardas, pavardė, pareigos, telefonas)
Savivaldybės leidimas statyti, remontuoti objektą ar rengti renginį:
(leidimo Nr. , data, kas pasirašė, pareigos, telefonas)
Statinio statybos techninis prižiūrėtojas
(juridinis ar fizinis asmuo, pareigos, vardas, pavardė, atestato Nr., telefonas)
