Prašymas riboti eismą

PATVIRTINTA
Lietuvos automobilių kelių direkcijos
prie Susisiekimo ministerijos generalinio direktoriaus
2005 m. lapkričio 16 d.
įsakymu Nr. AV-297

Valstybės įmonei „Klaipėdos regiono keliai“

(juridinio asmens pavadinimas, adresas, už darbus atsakingo asmens vardas, pavardė, pareigos, telefonas)

PRAŠYMAS
GAUTI LEIDIMĄ RIBOTI EISMĄ

Duomenys apie darbų ar renginio vietą:

apskritis, savivaldybė, kelią prižiūrinti valstybės įmonė „Klaipėdos regiono keliai“, (magistralinio, krašto, rajoninio) kelio Nr. (kelio pavadinimas, kilometras, kuriame bus atliekami darbai)

Prašau išduoti leidimą

(trumpas aprašymas, nurodant statomo objekto ar renginio pavadinimą, statybos darbų pobūdį ir technologiją)

Darbų (renginių) pradžia: 20 m. d.

Darbų (renginių) pabaiga: 20 m. d.

Pateikiami dokumentai:

1. Statinio/inžinerinių tinklų statybos, tiesimo (rekonstravimo), remonto darbų magistraliniuose, krašto ir/ar rajoniniuose keliuose ar renginio suderinti projektai.

2. Savivaldybės leidimas statyti arba remontuoti objektą, rengti renginį

(leidimo Nr., data, kas išdavė: pareigos, vardas, pavardė, telefonas)

3. Institucijų, kurios suderino projektą, sąrašas:

(nurodyti institucijas ir jų teikiamas sąlygas)

4. Statytojo sutarties dėl statinio/inžinerinių tinklų statybos, tiesimo, remonto, statinio techninio prižiūrtojo paskyrimo kopija

(institucija, pareigos, vardas, pavarde, atestato Nr., telefonas)

5. Jeigu kelių transporto eismas nukreipiamas kitais keliais (gatvėmis), pridedamos apylankos kelių schemos, suderintos su policija, kelių savininku, Valstybine kelių transporto inspekcija prie Susisiekimo ministerijos ar valstybinės reikšmės automobilių kelius prižiurinčia valstybės įmone (jeigu kelias yra magistralinis arba krašto – su Lietuvos automobilių kelių direkcija prie Susisiekimo ministerijos).

(nurodyti kelių numerius, pavadinimus, ilgį, dangos tipą)

6. Mokesčio sumokėjimą patvirtinantis dokumentas (originalas).

Atliekamų darbų garantinis laikas metai

Prašau, kad leidimas galiotų iki 20 m. d.

Įsipareigoju:

1. Pastatyti visus reikalingus kelio ženklus, atitvarus, įrengti apylanką ir kitas reikalingas technines saugaus eismo priemones pagal suderintą projektą ir apylankos schemą.

2. Tiksliai laikytis leidime nurodytų sąlygų ir terminų.

3. Dirbant darbus ar organizuojant renginius prižiūrėti kelio ženklus, apylanką, kad būtų užtikrintas saugus transporto priemonių ir pėsčiųjų eismas.

4. Atlikti projekte numatytus kelio elementų atstatymo darbus (žemės sankasos, dangos konstrukcijos, vandens nuleidimo, pakelių sutvarkymo ir kitus) ir dalyvaujant leidimą išdavusios valstybės įmonės įgaliotam atstovui surašyti darbų priėmimo ir perdavimo aktą.

5. Atsiradusius defektus tvarkyti savo lėšomis visą atliktų darbų garantinį laiką.

6. Informaciją apie kelio uždarymą skelbti per žiniasklaidą savo lėšomis.

20 m. d. (vardas, pavardė, parašas)

A.V.

Priėmė:

(valstybinės reikšmės automobilių kelius prižiūrinčios valstybės įmonės darbuotojo pareigos, vardas, pavardė)

20 m. d. (parašas)

A.V.